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学生签名                                              年    月   日

学生家长签名                                          年    月   日

学生所在学院意见

班级辅导员签字                                       年    月    日

负责人签字（盖章）                                   年    月    日

校医保科（因病）/心理健康教育与咨询中心意见

负责人签字（盖章）                                       年    月    日

学工部意见

负责人签字（盖章）                              年    月    日

学生资助管理中心意见

负责人签字（盖章）                                年    月    日

计划财务处

意见

负责人签字（盖章）                                 年    月    日

教务处意见

是否未欠教材费：

负责人签字（盖章）                              年    月    日