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申请原因

申请休学时间              年    月    日至         年    月    日

学生签名                                            年    月    日

学生家长签名                                         年    月    日

学生所在学院 意见

同意休学时间               年    月    日 至        年   月  日

班级辅导员签字                                       年  月  日

学院负责人签字（盖章）                               年   月   日

校医保科（因病）/心理健康教育与咨询中心意见

负责人签字（盖章）                                  年    月    日

学工部意见

负责人签字（盖章）                                年    月    日

学生资助管理中心意见

负责人签字（盖章）                                年    月    日

计划财务处

意见

负责人签字（盖章）                                年    月    日

教务处意见

负责人签字（盖章）                                年    月    日